기본정보
"1. 연하의 해부 및 신경생리
연하과정은 구강기, 인두기 및 식도기로 나뉘어집니다. 구강기는 음식을 삼키기 위해 준비하는 과정이며 연하가 시작될 때 동시에 이루어지는 중요한 과정이 호흡의 억제입니다. 인두기는 흡인이 가장 잘 일어나는 단계로서 약 1초 이내 (보통 0.6초)에 일어나게 되는데, 이 과정에서 호흡이 멈추고, 구개-인두 협부(palatopharyngeal isthmus)가 닫히면서 비인두가 막힙니다. 그리고 후두개가 내전(adduction)되고 후두는 성대주름(vocal fold)의 수축과 후두 전정(laryngeal vestibule)의 폐쇄로 닫히게 되어 음식물이 기도로 들어가지 않게 되며, 인두-식도 괄약근(pharyngoesophageal sphincter)이 열리면서 음식물이 식도로 들어가게 됩니다.
2. 진단 및 평가
뇌졸중 후 30~45%에서 연하곤란이 발생되며, 연하장애가 의심되면 연하에 대한 병력과 운동 및 감각신경계에 대한 이학적 검사, 그리고 비디오 투시검사, 내시경 검사 등을 시행하게 됩니다. 이학적 검사에서는 환자의 각성 상태와 인지기능을 검사하고 특히 제 5번과 7번부터 12번까지의 뇌신경과 관련된 구강 및 인두의 기능을 검사하게 되는데, 구역반사가 없다고 하여 안전한 연하를 못하는 것은 아닙니다. 혀 및 인두 조절의 저하와 연하반사(swallowing reflex)의 지연이 뇌졸중 환자에서 연하곤란의 주요 원인입니다. 또한 기도흡인의 위험 때문에 기침을 포함한 호흡 기능을 평가하는 것도 중요합니다. 환자의 연하시 후두의 움직임(laryngeal excursion)을 촉진하는 것이 후두의 보호 기전을 평가하는데 도움이 되며, 특히, 비디오 투시검사상에서 보이는 지연된 인두 통과시간(pharyngeal transit time)은 폐렴이 나타날 수 있는 환자를 예측하는데 중요합니다.
3. 치료
연하곤란의 치료를 위하여 적절한 음식물의 선택, 연하 관련 근육에 대한 운동치료, 남아있는 기능을 이용한 보상적 방법을 병용하여 시행합니다. 유동식(liquid diet)은 인두에 잔여 음식을 덜 남기지만 연하반사가 지연된 경우 연하가 시작되기 전에 기도로 흡인될 가능성이 높기 때문에 경화제(thickening agent)를 첨가하거나 고형식(solid diet)으로 바꾸어 적절한 굳기(consistency)를 유지하는 것이 좋습니다. 입술, 혀 등 관련 근육의 근력, 가동력 및 조절능력을 강화하는 운동 치료를 시행하고, 기도로의 흡인을 예방하기 위한 성문 폐쇄운동 (vocal cord adduction exercise)과 연하속도를 증가시키기 위한 냉 자극(thermal stimulation) 등도 실시되고 있습니다. 연하곤란을 보상하기 위한 방법으로는 연하장애의 형태에 따라 이를 보상할 수 있는 자세를 취하는데, 연하반사가 지연된 경우는 턱을 아래로 내리고(chin tuck) 성문상부 연하(supraglottic swallow)를 하는 방법이 있고, 인두의 연동이 편측으로 지연된 경우는 머리를 마비측으로 돌리고 건측으로 기울이는 방법이 있습니다. 음식의 잔여물이 인두에 고일 때에는 여러 차례 삼키게 하여 잔여 음식을 삼키게 할 수 있습니다. 또한 삼키기 전에 숨을 마시고 삼킬 때 숨을 멈추고 삼킨 직후 숨을 내쉬고 기침을 하게 함으로써 흡인을 줄일 수 있습니다. 대부분은 환자는 경구 식이가 가능하게 되고, 폐렴의 위험도 시간이 경과함에 따라 감소하게 됩니다. 치료에도 불구하고 흡인이 계속되는 환자는 경피 위장삽관술을 통해 음식을 섭취하는 것이 안전하며, 경비 위장삽관술보다 합병증과 불편감이 적습니다.
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